Accès artériel

GUIDE PRATIQUE

EN RADIOLOGIE VASCULAIRE INTERVENTIONNELLE

 

ACCES ARTERIEL

 

TECHNIQUE DE PONCTION :

 

Selon la technique de Seldinger. Elle se décompose de la façon suivante :

 

  • Repérage du trajet artériel par palpation manuelle
  • Anesthésie locale cutanée et sous-cutanée
  • Ponction par une aiguille creuse munie d’un mandrin souple Retrait de l’aiguille rigide
  • Retrait lent du mandrin souple jusqu’au reflux sanglant
  • Passage du guide dans le mandrin souple jusque dans l’aorte abdominale pour les cathétérismes fémoraux ou dans l’aorte thoracique pour les cathétérismes huméraux
  • Mise en place du cathéter ou de l’introducteur sous contrôle scopique.
  • La ponction non transfixiante est possible mais délicate, déconseillée en début de formation.

 

Abord Artériel : L’abord est choisi en fonction des pouls palpés, des antécédents chirurgicaux vasculaires et de la zone à étudier.

 

Fig 1
Fig 2

L’abord fémoral rétrograde: Il est le plus aisé et le plus sûr. Il permet de réaliser l’angiographie diagnostique et thérapeutique. Lorsqu’est réalisé un geste thérapeutique on effectuera systématiquement une injection d’Héparine et de dérivé nitré.

Point d’entrée dans l’artère : celui-ci doit être situé dans l’artère fémorale commune, de préférence en aval de l’arcade crurale.

 

Comme le montre la (Fig 1), l'artère fémorale commune se projette sur la tête fémorale, elle nous servira comme plan dur lors de la compression manuelle en fin de procédure. Le repérage en scopie se fait par la pointe de l'aiguille d'anesthésie locale, posée sur la peau, elle devra se projeter sur le bord inférieur de la tête fémorale. En pratique, l’artère fémorale commune doit être ponctionnée à l’endroit où elle est le mieux palpée.Le pli inguinal n’est pas un bon repère anatomique. Celui-ci est d’autant plus bas par rapport à l’artère fémorale commune que le patient est obèse. La ponction chez un patient obèse est donc habituellement plus facile 1 à 2 cm au dessus du pli inguinal. L’axe de l’artère fémorale commune est habituellement parfaitement dans l’axe du patient (Fig 2). Il n’est donc pas nécessaire d’obliquer en dedans l’axe de la ponction.

 

L’abord fémoral antérograde : N’est réalisé que pour des gestes thérapeutiques des artères sous-jacentes.

 

L’abord huméral : Le choix de l’abord huméral doit être mûrement pesé, les complications thrombotiques étant fréquentes. L’artère humérale a un petit diamètre et a spontanément tendance à rétrécir son diamètre sur le cathéter (spasme). On réalise de manière constante une injection d’Héparine et de Corvasal que ce soit pour une angiographie diagnostique ou thérapeutique.On utilisera du produit de contraste moins emboligène : l’Hexabrix.

 

L’abord radial : Le choix de cette voie est souvent fait pour la réalisation des coronarographies et moins souvent en périphérie. L’avantage est la facilité de compréhension, le confort pour le patient et le risque moindre par rapport à la voie humérale quant aux conséquences d’une thrombose. Les inconvénients sont le risque de thrombose et de perte de cette artère pour la réalisation de fistule artério-veineuse de dialyse ou pour les pontages coronaires séquentiels. L’injection d’anticoagulant et de vasodilatateur est primordial dès la ponction de cette artère.

 

 

HEMOSTASE A LA FIN D'UN ACTE INTERVENTIONNEL ARTERIEL :

La compression est assurée par le médecin ayant réalisé l’examen. La compression est exclusivement manuelle et dure au minimum 10 minutes.Cette compression sera relayée par un pansement compressif gardé pendant 6 heures sans bouger (pas de flexion).

La compression sera d’autant plus longue que :

Le patient est hypocoagulablele

Le calibre du cathéter ou de l’introducteur est élevé

Le patient est obèse.

Les artères du patient sont constitutionnellement fragiles (patient âgé).

La TA du patient est élevée

Mauvaise position du point de ponction

 

Des systèmes de fermeture artérielle percutanée peuvent être utilisés dans certaines situations.

 

EXAMEN CLINIQUE FINAL ET FICHE DE LIAISON :

Si possible, il est bien de parler au patient lors de la compression, lui expliquer de façon simple les résultats préliminaires. La fiche de liaison comprend les résultats préliminaires de l’examen mais aussi les événements intercurrents :

Injection de drogue vaso-active ou de tout autre nature

Indicent au cours de l’examen (hématome, dissection, thrombose...)

Tout accident de cathétérisme doit être suivi dans le service d’hospitalisation par le médecin ayant réalisé l’examen.

 

COMPLICATIONS DU POINT DE PONCTION :

Le saignement au point de ponction nécessite une nouvelle compression manuelle et un nouveau pansement compressif.

L'hématome simple peut apparaître de manière différée et aura une évolution spontanément résolutive en 3-4 semaines.

Le pseudo-anévrisme : sa prise en charge commence toujours par la réalisation d'une compression écho-guidée, aidée par les systèmes de compression mécanique tels que le FemoStop®. En cas d'échec, un traitement endovasculaire (embolisation ou endoprothèse couverte) ou percutané (injection de thrombine) seront proposés.

En cas de thrombose, la recanalisation est endovasculaire ou chirurgicale si le patient est symptomatique.

Des fistules artério-veineuses et des infections du site abordé ont été décrites.

 

Comment prévenir l'hémorragie et l'hématome ou pseudo-anévrysme :

Respecter les règles de ponction.

Avoir la conscience du risque des complications à la fin du geste endovasculaire.

Se rappeler que le point d'entrée cutané ne correspond pas au site de ponction artérielle (il est situé au dessus lors d'une ponction rétrograde et au dessous lorsqu'elle est antégrade)

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