Accès veineux

ACCES VEINEUX

L'accès veineux présente des points en communs avec l'accès artériel, mais il faut se rappeler qu'une veine présente une paroi plus mince, elle est facilement compressible et sujette à des spasmes. Le spasme veineux est facilement provoqué par la manipulation du cathéter ou du guide.

Il est dangereux de forcer un cathéter à l'intérieur d'une veine. Le risque est une avulsion complète de la veine, et les conséquences peuvent être dramatiques. La solution est généralement de laisser la veine se reposer quelques minutes et de retenter doucement, probablement en changeant de guide. Si cela ne fonctionne pas, essayez d'injecter 1ml de « Risordan » via le cathéter avec une surveillance plus attentive de la tension artérielle. Les veines sont aussi plus fragiles et sujettes à la dissection que les artères, mais heureusement, le saignement est moins sévère.

 

Astuce: N'hésitez pas à piquer sous échographie quand l'appareil est disponible. Un petit hématome lors d'une ponction ratée est généralement suffisant pour la comprimer la veine et rendre une 2ème ponction encore plus difficile.

Il peut être utile d'utiliser la manœuvre de Valsalva ou mettre le patient en position de Trendelenburg pour la ponction jugulaire afin de distendre la veine.

 

Veine fémorale commune :Palpez le point de ponction de l'artère fémorale et mettre le produit anesthésique 1cm en dedans et 1cm au dessous. La veine fémorale droite est préférée à la gauche car le trajet vers la VCI est plus droit que du côté gauche.

Astuce: Rappelez-vous que les veines sont facilement compressibles. N'appuyez pas sur la veine lors de la ponction. Toujours aspirer en retirant l'aguille car la veine est assez souvent transfixiée et comprimée. Lors du retrait elle va s'ouvrir, et il faudra savoir à quel moment exact le biseau sera en intraluminal.

 

Veine jugulaire interne :C’est l'un des points les plus importants d'accès veineux; elle est utilisée pour le cathétérisme veineux central, pour les interventions veineuses hépatiques et lors de la pose de filtre cave. Le côté droit permet un trajet droit et court vers la VCS. Le côté gauche décrit un trajet tortueux via le tronc brachio-céphalique gauche. La veine est piquée 1 à 5 cm au-dessus de la clavicule. Un écho-guidage est recommandée (J Crit Care. 2002 Jun;17(2):126-37. Use of ultrasound to place central lines.).

Pour l’échoguidage des abords vasculaires, nous nous référons à un article bien détaillé du Dr Henri BOBY http://carc63.files.wordpress.com/2011/01/abords_vasculaires_echo_2011.pdf

http://nephroblog.org/2010/04/26/apologie-de-la-ponction-veineuse-echoguidee/

Tournez la tête du patient vers le côté opposé au site de ponction.

Identifier la veine, sa perméabilité, sa compressibilité. Analyser son trajet par rapport à l’artère carotide.

Poser l'aiguille branchée à la seringue sur la peau de telle façon que l'ombre postérieur en échographie sera projeté au milieu de la veine.

Injecter le produit anesthésique au point de ponction choisi. Un échoguidage peut être réalisée lors de cette procédure. Il est généralement plus facile de réaliser un échoguidage en transversal (encombrement au niveau du cou). Insérez l'aguille de ponction sur le point d'anesthésie. Placez la sonde 1 à 2 cm en dessous et essayez d'avancer doucement l'aiguille tout en suivant le biseau avec des balayage échographique. Une fois au contact de la paroi antérieure de la veine, cette dernière sera facilement compressible et doit être ponctionnée avec un petit coup sec, soit en s'aidant d'une manœuvre de Valsalva demandée au patient. L'aspiration de sang confirme la position intraluminale.

 

Veine Sous-clavière et veines axillaires

La veine sous-clavière est fréquemment utilisé pour les voies centrales, elle ne doit pas être choisie en premier. Outre le risque évident de pneumo-thorax (1-2%), la veine est impalpable et ne peut pas être comprimé lorsqu'on aura besoin. A long terme, elle est sujette à une sténose symptomatique et à la thrombose. La veine axillaire présente les mêmes problèmes à part qu'elle peut être comprimée.

 

Les veines du bras sont décrits dans la rubrique "PICC Line"

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